Neoplasias Plasmocíticas

Doenças dos plasmócitos

Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI)

A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) é um distúrbio proliferativo linfoplasmocitário. 

A GMSI ocorre em mais de 3% da população geral caucasiana com idade superior a 50 anos e é tipicamente detectada como um achado incidental quando os pacientes são submetidos a uma eletroforese de proteínas como parte de uma avaliação para uma ampla variedade de sintomas e distúrbios clínicos. 

O diagnóstico de GMSI (não-IgM e IgM) é confirmado quando os seguintes critérios forem atendidos:a presença de uma proteína M sérica (seja IgA, IgG ou IgM), em uma concentração <3 g/dL (30 g/L), < 10% de plasmócitos na medula óssea e ausência de lesões ósseas líticas, anemia, hipercalcemia e insuficiência renal ou outros eventos definidores de mieloma relacionados ao processo proliferativo de plasmócitos.

Os pacientes não devem apresentar leucocitose, células circulantes anormais, linfadenopmegalia, hepatomegalia, esplenomegalia ou lesões não diagnosticadas que possam ser atribuídas a um distúrbio linfoproliferativo.

Smoldering Mieloma

O mieloma múltiplo latente (SMM) é definido como uma proteína monoclonal (M) ≥ 3 g/dL e/ou 10 a 60% de plasmócitos da medula óssea, mas sem danos em órgãos-alvo (lesões líticas, anemia, doença renal ou hipercalcemia) que possam ser atribuídos ao distúrbio de células plasmáticas ou outros eventos definidores de mieloma e sem amiloidose.

Os pacientes com SMM são diferenciados daqueles com gamopatia monoclonal de significado indeterminada (GMSI) pelo quantidade de proteína M e o nível de envolvimento da medula óssea e difere do mieloma múltiplo (MM) pela ausência de lesão de órgãos-alvo.

A história natural dos pacientes com SMM é variável. Os pacientes com SMM irão progredir para MM sintomático ou amiloidose  a uma taxa aproximada de 10% ao ano nos primeiros cinco anos, 3% ao ano nos próximos cinco anos e 1 a 2% ao ano nos 10 anos seguintes. Como tal, a maioria dos pacientes com SMM irá progredir com um tempo médio de progressão de 4,8 anos.

Mieloma Múltiplo

O mieloma múltiplo (MM) é tipicamente caracterizado pela proliferação neoplásica de plasmócitos produtores de imunoglobulinas. A maioria dos pacientes apresenta sinais ou sintomas relacionados à infiltração de plasmócitos no osso ou em outros órgãos ou a danos nos rins devido ao excesso de cadeias leves. 

As apresentações comuns incluem anemia, dor óssea, creatinina ou proteína sérica elevada, fadiga e hipercalcemia.

As apresentações menos comuns que requerem avaliação urgente incluem compressão da medula espinhal, insuficiência renal aguda, hipercalcemia grave e hiperviscosidade.

Em pacientes com suspeita de MM ou distúrbios relacionados, os testes de triagem iniciais apropriados incluem uma eletroforese de proteínas séricas juntamente com imunofixação e presença de cadeia leve livre kappa ou lambda. 

A avaliação adicional para confirmar o diagnóstico de MM inclui o aspirado e biópsia da medula óssea, exame de imagem, um hemograma completo com diferencial e uma triagem química. A coleta de urina de 24 horas para eletroforese e imunofixação são importantes para quantificar a proteína monoclonal e a concentração de proteína total na urina. 

A infiltração da medula óssea com plasmócitos malignos pode ser focal, exigindo aspirado/biópsia em vários locais. A ressonância magnética (RM) e/ou a tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ser úteis na localização da doença focal. 

O diagnóstico de MM requer ≥10%  de plasmócitos clonais na medula óssea ou plasmocitoma ósseo ou de tecidos moles comprovado por biópsia, mais um dos seguintes critérios: comprometimento de órgãos ou tecidos que pode ser atribuído ao distúrbio proliferativo de células plasmáticas (por exemplo, aumento de cálcio, insuficiência renal, anemia, lesões ósseas líticas) ou um biomarcador associado à progressão quase inevitável para lesão de órgão-alvo (ou seja, ≥60 % de plasmócitos clonais na medula óssea e proporção de cadeias leves livres kappa:lambda de 100 ou mais ou ressonância magnética com mais de uma lesão focal).

As principais condições a serem consideradas no diagnóstico diferencial para MM incluem gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI), smoldering mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström, plasmocitoma solitário, amiloidose, síndrome POEMS e carcinoma metastático.

Todos os pacientes são avaliados para determinar a elegibilidade para transplante autólogo de medula óssea (TAMO), que parece prolongar tanto a sobrevida livre de eventos quanto a sobrevida global quando comparada com as estratégias sem transplante. A elegibilidade para TAMO varia entre as instituições. Embora as diretrizes sejam fornecidas, a elegibilidade deve considerar a avaliação risco-benefício e as necessidades e desejos do paciente. 

Os pacientes elegíveis para TAMO recebem tratamento de indução por três a quatro meses antes da coleta de células-tronco, a fim de reduzir o número de células tumorais na medula óssea e no sangue periférico, diminuir os sintomas e mitigar os danos aos órgãos-alvo. 

Após a recuperação da coleta de células-tronco, os pacientes podem prosseguir diretamente para o TAMO (estratégia de transplante precoce) ou continuar o tratamento, geralmente com o mesmo regime usado para indução, reservando o TAMO até a primeira recidiva (estratégia de transplante tardio).