Leucemias Crônicas
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC)
A leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico (LLC/LL) é uma neoplasia linfóide caracterizada por um acúmulo progressivo de linfócitos monoclonais, funcionalmente incompetentes. O termo LLC é usado quando a doença se manifesta no sangue, enquanto a LL é usada quando o envolvimento é primariamente nodal.
LLC/LL é a leucemia mais comum nos países ocidentais. Tem predominância masculina e é mais comum em brancos. A idade média ao diagnóstico é de aproximadamente 70 anos. Não há fatores de risco ocupacional ou ambiental claramente identificados.
A maioria dos pacientes é inicialmente assintomática e apresenta anormalidades encontradas em hemogramas de rotina. Alguns apresentam linfadenomegalias, geralmente na região cervical, que pode aumentar e diminuir espontaneamente. Apresentações menos comuns incluem sintomas constitucionais "B", ou seja, febre, calafrios, perda de peso, sintomas relacionados à imunodeficiência adquirida ou complicações autoimunes.
A maioria dos pacientes tem uma linfocitose proeminente no sangue e na medula óssea no momento do diagnóstico. Neutropenia, anemia e trombocitopenia também podem ser observadas no momento do diagnóstico e geralmente são leves. As citopenias podem estar relacionadas à anemia hemolítica autoimune, aplasia eritrocitária pura, trombocitopenia autoimune ou agranulocitose. Outras anormalidades laboratoriais na apresentação podem incluir hipo e hipergamaglobulinemia.
A avaliação de casos suspeitos difere de acordo com a apresentação. Para aqueles com contagem de linfócitos aumentada, realizamos um hemograma completo com citometria diferencial e de fluxo para determinar o imunofenótipo dos linfócitos circulantes. Para aqueles com linfadenopatia relacionada a LL, realizamos uma biópsia excisional de um linfonodo aumentado.
A LLC é diagnosticada quando ambos os critérios a seguir são atendidos:
Uma contagem absoluta de linfócitos B no sangue periférico ≥5000/microL, sustentada por pelo menos três meses, com uma população preponderante de pequenos linfócitos morfologicamente maduros.
A clonalidade dos linfócitos B circulantes confirmada por restrição de cadeia leve de imunoglobulina (kappa ou lambda) na citometria de fluxo, com a maioria da população expressando os seguintes marcadores: níveis extremamente baixos de imunoglobulina de membrana de superfície, expressão de antígenos associados a células B (CD19, CD20 e CD23) e expressão de CD5.
A classificação de pacientes com linfócitos B clonais com contagem absoluta de linfócitos <5000/microL depende do número e tipo das seguintes manifestações da doença: linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, citopenias relacionadas à doença e sintomas relacionados à doença . Os pacientes com nenhuma dessas manifestações são diagnosticados com linfocitose monoclonal de células B.
Os pacientes com uma ou mais citopenias devido à infiltração da medula óssea com células típicas da LLC são diagnosticados com LLC ,independentemente da contagem absoluta de linfócitos no sangue periférico ou da presença de linfadenomegalia.
Já os pacientes com envolvimento nodal, esplênico ou outro envolvimento extramedular e sem citopenias devido à infiltração da medula óssea são diagnosticados com LL.
O diagnóstico diferencial de LLC/LL inclui causas infecciosas de linfocitose, linfocitose B monoclonal, leucemia prolinfocítica, leucemia de células pilosas e fases leucêmicas de células do manto, linfomas linfoplasmocitários, foliculares e da zona marginal esplênica.
Ao contrário de alguns outros tipos de leucemia, a LLC geralmente progride lentamente. Em muitos casos, causa poucos ou nenhum problema em seus estágios iniciais. Algumas pessoas podem viver com LLC por décadas. Algumas pessoas, no entanto, não vivem tanto tempo. Muitas vezes, é diagnosticado incidentalmente, por meio de exames de sangue que são realizados durante um exame físico de rotina. Em outros casos, uma pessoa é diagnosticada após perceber os sintomas e procurar atendimento médico.
Ao contrário de muitos outros tipos de câncer, os pacientes com LLC em estágio inicial não se beneficiam do tratamento precoce e agressivo, mas se saem melhor com o monitoramento cuidadoso da doença a longo prazo.
Leucemia Mieloide Crônica (LMC)
A leucemia mieloide crônica (LMC) é uma neoplasia mieloproliferativa associada ao rearranjo cromossômico t(9;22), o chamado cromossomo Filadélfia (Ph). O rearranjo cria a proteína de fusão BCR:ABL, que leva ao acúmulo excessivo de células granulocíticas imaturas e em maturação no sangue, medula óssea, fígado e baço.
A LMC pode ser considerada uma doença bifásica ou trifásica. A maioria dos pacientes apresenta LMC em fase crônica, que é relativamente indolente, mas pacientes ocasionais se apresentam em fase acelerada ou em fase blástica, que são fases mais avançadas da doença.
Muitos pacientes com LMC em fase crônica são assintomáticos e a doença é detectada pela primeira vez com um exame de sangue de rotina. Outros pacientes podem descrever sintomas constitucionais (febre, sudorese, perda de peso), desconforto abdominal ou saciedade precoce devido ao aumento do baço. Os pacientes que se apresentam em fase acelerada ou blástica podem ter infecções, anemia, sangramento, sintomas constitucionais proeminentes ou piora da esplenomegalia.
Na LMC em fase crônica, há leucocitose acentuada (mediana de 80.000/microL), um desvio à esquerda com células mieloides imaturas circulantes, os blastos são tipicamente <2% e os eosinófilos e/ou basófilos são frequentemente aumentados. O hemograma completo também pode revelar anemia, policitemia, trombocitose ou trombocitopenia. As contagens sanguíneas são geralmente mais extremas na LMC em fase acelerada ou blástica.
As células mieloides na LMC na fase crônica variam de mieloblastos a neutrófilos maduros, mas geralmente não são muito displásicas. Entretanto, na fase acelerada e blástica, os pacientes exibem um deslocamento mais extremo à esquerda e os blastos são acentuadamente aumentados.
A medula óssea na LMC fase crônica é geralmente hipercelular com um aumento de células granulocíticas e os blastos são geralmente <5% das células mieloides. Outros achados incluem aumento da relação mieloide:eritróide, os megacariócitos podem estar normais, diminuídos ou aumentados e pode haver fibrose de reticulina. Na fase acelerada e blástica, há mais blastos. Para a maioria dos pacientes são blastos mieloides, mas até um quarto tem blastos linfoides.
O diagnóstico de LMC requer a detecção do rearranjo cromossômico t(9;22) - o cromossomo Ph - por bandas cariotípicas ou hibridização in situ fluorescente (FISH) e/ou BCR:ABL por reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR).
Distúrbios que podem se assemelhar à LMC incluem: reação leucemoide que significa um acúmulo marcado de células granulocíticas não malignas em resposta a uma infecção ou outro estímulo inflamatório, policitemia vera, trombocitemia essencial, leucemia mielomonocítica crônica, leucemia mieloide aguda e leucemia linfoblástica aguda Ph+/linfoma linfoblástico.
O prognóstico deve ser avaliado usando os modelos Sokal, Euro (Hasford), EUTOS ou ELTS (EUTOS long-term survival score).
Como tratamento inicial da LMC, temos os inibidores de tirosina quinase (ITQ) BCR:ABL, a menos que seja contraindicado (por exemplo, gravidez). A escolha do ITQ é estratificada por fase da doença, ou seja, fase crônica versus doença avançada.