Leucemias Agudas
A leucemia aguda é o câncer mais comum em crianças, sendo responsável por um terço de todos os cânceres na infância.
De forma geral, podemos dividir as leucemias em dois grandes grupos: agudas e crônicas.
Dentre as agudas, as principais são leucemia linfoide aguda (LLA) e leucemia mieloide aguda (LMA). Por sua vez, as leucemias crônicas estão representadas pela leucemia linfocitica crônica (LLC) e pela leucemia mieloide crônica (LMC).
Importante entender e saber diferenciar os tipos de leucemia, uma vez que o tratamento de cada uma delas é distinto.
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
O termo leucemia linfoblástica aguda/linfoma linfoblástico (LLA/LLB) refere-se às neoplasias de células linfóides precursoras. Chama-se LLA/LLB porque a leucemia e o linfoma são apresentações clínicas sobrepostas da mesma doença.
LLA/LLB é o câncer mais comum em crianças, com pico de incidência entre dois e cinco anos de idade. A maioria dos casos não tem causa ambiental ou genética identificável. No entanto, a incidência é aumentada em pacientes com síndrome de Down e outros distúrbios genéticos constitucionais.
A maioria das crianças apresenta sintomas inespecíficos que são difíceis de distinguir de doenças comuns e autolimitadas da infância. Na maioria das vezes, as crianças apresentam palidez persistente, febre, sangramento/hematomas, dor óssea, hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia. Achados menos comuns incluem edema testicular, obstrução traqueal, síndrome da veia cava superior ou achados neurológicos.
A história e o exame físico devem avaliar os achados clínicos listados acima. Os estudos iniciais incluem hemograma completo, contagem diferencial e revisão de sangue periférico para linfoblastos circulantes.
A LLA/LLB deve ser suspeitada em crianças com os achados clínicos descritos acima ou linfocitose inexplicável, citopenias ou blastos circulantes. Essas crianças devem ser encaminhadas imediatamente a um hematologista pediátrico para avaliação, diagnóstico e tratamento.
Geralmente, é necessária aspirado e biópsia de medula óssea para estabelecer o diagnóstico de LLA/LLB. A amostra é analisada por microscopia, imunofenotipagem (geralmente por citometria de fluxo), citogenética e estudos moleculares.
Se não for possível avaliar a medula óssea, o diagnóstico requer linfoblastos circulantes (por exemplo, ≥1000 células/microL).
Se o LBB for a apresentação linfomatosa, o diagnóstico pode ser estabelecido a partir da biópsia de um linfonodo ou outro tecido linfóide. A medula óssea também deve ser examinada, se possível, para descartar o envolvimento de ambos os locais.
O diagnóstico de LLA/LLB requer ≥20% de linfoblastos na medula óssea, com um imunofenótipo que confirme a linhagem linfóide e exclua uma linhagem mieloide. Ocasionalmente, o diagnóstico pode ser estabelecido com um achado compatível no sangue ou em um linfonodo. Os blastos podem indicar linhagem de células B (85%), linhagem de células T (10 a 15%) ou linhagem de células NK (<1 %).
O diagnóstico diferencial de LLA/LLB é amplo porque a apresentação clínica é muitas vezes inespecífica e a morfologia dos linfoblastos não é diagnóstica. O diagnóstico diferencial de crianças com citopenias inexplicáveis, linfadenopatia ou células/blastos linfoides aberrantes circulantes inclui infecções virais, anemia aplástica, outros cânceres e outras neoplasias hematológicas, incluindo linfoma de Burkitt e leucemia mieloide aguda.
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
A leucemia mieloide aguda (LMA) é a leucemia aguda mais comum em adultos. A LMA compreende um grupo heterogêneo de neoplasias de células sanguíneas que surgem de alterações genéticas e epigenéticas em células-tronco hematopoiéticas e/ou células progenitoras que exibem crescimento e diferenciação anormais.
A maioria dos pacientes com LMA apresenta achados de citopenias (por exemplo, fadiga, infecções, sangramento), mas alguns exibem apenas anormalidades laboratoriais.
Outros apresentam uma emergência clínica, incluindo hiperleucocitose/leucostase, síndrome de lise tumoral, coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e requerem tratamento urgente.
A LMA está associada a anormalidades cromossômicas não aleatórias características e anormalidades genéticas, muitas das quais são usadas para classificar a LMA e estão associadas à resposta à terapia e ao prognóstico.
LMA deve ser suspeitada em pacientes com blastos circulantes, sintomas inexplicáveis relacionados à citopenia (por exemplo, sangramento, fraqueza, infecção) e complicações/emergências médicas, por exemplo CIVD.
O diagnóstico geralmente requer ≥20% de blastos na medula óssea ou no sangue, mas também pode ser estabelecido por anormalidades cromossômicas e/ou moleculares específicas ou pela presença de um sarcoma mieloide.
A LMA deve ser categorizada de acordo com o sistema de classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), com base na morfologia, imunofenótipo, cariótipo, características moleculares e características clínicas.
As metas do cuidado requerem uma tomada de decisão compartilhada pelos médicos e pelo paciente/família. Para muitos pacientes, alcançar o controle/cura da doença a longo prazo é uma meta apropriada. Para alguns pacientes mais velhos, frágeis ou com comorbidades graves, diminuir os sintomas e/ou prolongar a vida pode ser mais apropriado.
As decisões de tratamento são informadas por comorbidades, idade, tipo de LMA e outros fatores. A LMA é rapidamente letal se não tratada, mas o tratamento intensivo pode atingir a remissão completa em mais de dois terços dos adultos jovens e, finalmente, curar aproximadamente um terço. A leucemia promielocítica aguda (LMA M3) requer tratamento urgente e diferenciado.
O tratamento inicial da maioria das categorias de LMA inclui:
A terapia de indução de remissão inclui quimioterapia combinada que normalmente é acompanhada por citopenias profundas, infecções e outras complicações do tratamento e requer hospitalização prolongada.
Os tratamentos de baixa intensidade podem ser adequados para pacientes que não toleram o tratamento de indução de remissão padrão. Esse tratamento pode diminuir os sintomas e prolongar a sobrevida, mas é improvável que alcance o controle da doença a longo prazo.
A morfologia da medula óssea, com ou sem avaliação da doença residual mínima, é usada para avaliar a resposta ao tratamento.
O manejo pós-remissão em pacientes que atingem a remissão completa é baseado em características prognósticas, idade, comorbidades e preferência do paciente. Para alguns pacientes, isso pode incluir quimioterapia adicional, um agente direcionado ou transplante alogênico de medula óssea.